医疗事故中的过失申请(热门3篇)

医疗事故中的过失申请(精选3篇)

医疗事故中的过失申请 篇1

申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。

法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;

法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

被申请人:_______________

法定代表人:_______________,系该院院长

申请事项:

1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由:

________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

________________市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人:________________

法定代理人:________________

________________年________________月________________日

医疗事故中的过失申请 篇2

医疗事故赔偿调解协议书的范文

甲方:______________(医疗机构)

乙方:______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________

身份证号:______________住院号:______________

疾病诊断:______________

治疗结果:______________

二、方共同认定的医疗事故等级:______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:______________元;

2、误工费:______________元;

3、住院伙食补助费:______________元;

4、陪护费:______________元;

5、残疾生活补助费:______________元;

6、残疾用具费:______________元;

7、丧葬费:______________元;

8、被抚养人生活费:______________元;

9、交通费:______________元;

10、住宿费:______________元;

11、精神损害抚慰金:______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:______________元(不超过2人)

合计:______________元

五、偿款给付时间:______________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:______________

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:______________乙方:______________

代理人:______________代理人:______________

日期:______________日期:______________

见证人:______________

日期:______________

医疗事故中的过失申请 篇3

申请人:_________________,性别:_________________,出生年月:______________年_____月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。

法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_________________县(区)卫生局

申请人:______________

_____________年__________月__________日

附:证据材料

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