医院三合理自查报告（通用3篇）
关于印发《xx市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：
一、领导重视分工明确
接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的'职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。
二、自查基本情况
1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于号。法人：，主要负责人：。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年x月x日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。
2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。
3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。
4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。
5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。
6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情况发生。
7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。
8、放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业健康检查规范。
9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。
10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。
三、存在的不足
一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。
二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。
三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。
四、自纠措施
一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。
二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。
三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。
四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。
为落实党的民主集中制原则，规范和监督领导集体的决策行为，提高领导班子管理的民主化、规范化、科学化的水平，使权力运行受到有效监督制约，保证我院领导干部正确行使手中的权力，根据《党组关于在全县卫生单位推行“三重一大”民主决策制度的通知》精神，结合本院实际，特制定本规定。
一、基本原则
(一)积极改革和完善领导方式，坚持和健全民主集中制，实行集体领导与个人分工负责相结合，充分发扬党内民主，努力提高科学决策、民主决策、依法决策的能力和水平。
(二)坚持按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则议事决策，凡属职责范围内的“三重一大”事项，都应集体讨论决定，保证党的路线方针政策和上级决议决定得到正确贯彻执行。
(三)医院班子成员尤其是主要负责人应正确处理民主与集中的关系，带头执行民主集中制，保证权力正确行使，防止权力被滥用。
二、事项范围
“三重一大”事项主要包括：
(一)重大决策
1、医院发展规划、年度工作计划、重大改革措施及涉及职工利益分配等重大事项方案的制订;
2、医院改革、干部人事制度改革、廉政建设、安全稳定、表彰奖惩等重要问题;
3、上级重要文件、重要会议精神的贯彻落实及向上级请示报告的重要事项。
(二)重要干部任免
1、医院中层干部的任免和调整;
2、高级人才引进、干部出国(境);
3、重要岗位的人事调整;
4、后备干部人选推荐;
5、本县、本系统以上荣誉人选推荐;
6、干部的考核、奖励、分配及违纪违法行为的处理。
(三)重大项目安排及大额度资金使用
1、年度财政预算方案及决算情况;
2、财政性投资30万元以上的重大项目;
3、其他大额度资金使用项目(3万元以上临时性固定资产投资及消耗性支出)。
三、主要程序
凡属“三重一大”事项，除遇重大突发事件和紧急情况外，应由医院领导班子集体讨论决定，不得以传阅会签或个别征求意见等方式代替集体决策。决策“三重一大”事项，要做到规范化、制度化、程序化，以保证决策过程的科学民主和结果的公正合理。
医院领导班子集体决策过程应包括以下主要阶段：
(一)酝酿决策
1、涉及重大决策问题，应根据具体情况，经院主要领导或分管领导酝酿，提出初步设想并进行广泛深入的调查研究。对专业性、技术性较强的事项，应进行专家论证、技术咨询、决策评估;对与人民群众利益密切相关的事项，应实行听证和公示制度，扩大人民群众参与度。在充分听取各方面意见的基础上，提交院党政联席会议集体讨论。
2、涉及干部任免，应根据《党政领导干部选拔任用工作条例》的规定，由党办提出初步意见，通过民主推荐、组织考察、征求意见等必要程序，提交院党政联席会议集体讨论作出任免决定。
3、涉及重大项目安排，必须由相关部门在充分调查研究或论证的基础上提出方案和报告，经分管领导审阅同意后，提交院党政联席会议讨论决定。涉及大额度资金使用，必须由使用部门、拟定支出计划或报告，经院财务部门审查提出意见，报分管领导审阅同意后，提交院党政联席会议讨论决定。
4、“三重一大”事项决策前，院分管领导可通过适当形式对有关议题进行酝酿，但不得作出决定或影响集体决策。
5、提请院党政联席会议审议的“三重一大”事项议题应按规定程序提出，除遇重大突发事件和紧急情况外，不得临时动议。议题的有关材料要在院党政联席会议召开前送达参加人员，并保证其有必要时间了解相关情况。
(二)集体决策
1、在院党政联席会议决策“三重一大”事项的会议上，医院党政领导班子成员应对决策建议逐个明确表示同意、不同意或缓议的意见，并说明理由。因故未到会的成员可以书面形式表达意见。
院党政领导班子主要负责人或主持会议的其他负责人应在其他成员充分发表意见的基础上，最后发表意见。
对讨论中意见分歧较大或发现有重大问题尚不清楚的，除在紧急情况下按多数意见执行外，应暂缓决策，待进一步调查研究后再作决策。
2、院党政领导班子的表决意见和理由等情况，应形成会议记录。
(三)执行决策
1、“三重一大”事项经党政联席会议决策后，由院党政领导按分工和职责组织实施。遇有分工和职责交叉的，应明确一名领导牵头。
2、个人对集体决策有不同意见的，可以保留，但在没有作出新的决策前，应无条件执行。同时，可按组织程序向上级党组织反映意见。
3、个人不得擅自改变集体决策，确需变更的，应由院党政联席会议重新作出决策;如遇重大突发事件和紧急情况作出临时处置的，应在事后及时向院党政联席会议报告，未完成事项如需院党政联席会议重新作出决策的，经再次决策后，按新的决策执行。
四、监督管理
(一)医院领导班子成员要严格按照党风廉政建设责任制的要求，带头执行“三重一大”的有关规定，并督促科室严格执行。
(二)凡涉及“三重一大”的问题的有关会议，必须有详细的会议记录，会议记录存档备查。
(三)对于凡未按规定程序审批或未按照要求签字的，办公室拒绝加盖公章，涉及资金支出的财务科拒绝拨款报销。
(四)严格按照规定实行院务公开。干部任免、奖惩及财务支出等事项，按规定进行公示或公布，接受群众的监督。
五、责任追究
有下列情形之一的，应追究责任：
(一)未按照规定内容、范围、程序报医院领导班子集体研究决定的;
(二)擅自改变由医院领导班子集体决定或不按集体决定办事的;
(三)擅自泄露医院领导班子集体研究决定的应保密事项;
(四)弄虚作假，骗取医院领导班子集体作出的决定;
对违反“三重一大”规定的个人，按以下形式追究责任：情节轻微的，对主要责任人给予批评教育、诫勉谈话;情节较重的造成一定损失的，责令主要责任人写出书面检查或通报批评;情节严重、造成恶劣影响和重大损失的，上报上级给予主要责任人的党纪政纪处分，建议调离岗位。
对违反“三重一大”规定的领导集体，按以下形式追究：情节轻微的，召开专题会议，开展批评与自我批评、自查自纠;情节较重，造成一定影响和损失的，领导集体向上级党组织作出书面检讨;情节严重、造成恶劣影响和重大损失的，领导集体请求上级给予改组或解散。
我县自20xx年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13个乡镇卫生院全面实施。按上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展情况自查汇报如下：
一、工作成绩
1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。
2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。
3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。
4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。
5、积极开展农村卫生机构对口支援工作，安排了5家县级医疗卫生机构对口支援13所乡镇卫生院，安排13所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248所村卫生室的包片责任制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用。通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任和权力，提高了各级基层医疗卫生机构的管理及服务能力，从而使受援的乡镇卫生院及村卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显变化。
6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各专干的聘用及考核管理
办法，所有专干的聘用必须由卫生院申报，卫生局审批后录用，未经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺利进行。
7、制定下发了《华县乡镇卫生院院长规范十条》，加强了卫生院院长的管理工作。明确要求卫生院院长要按照国家的有关法律、法规开展各项工作，服从卫生局管理，确保政令畅通，按照《华县乡镇卫生院院长规范十条》要求严以律己，按期完成各项工作任务。
二、存在问题
1、由于历史原因，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应有作用。解决办法：正在通过临时借调、委托培训等方式予以解决。
2、医疗设备资源分布不平衡。解决办法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院所有损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、维修、保养、调试后，重新调配使用。以提高设备使用率，方便群众就医。
3、将村卫生室规范化建设、乡镇卫生院规范化管理及乡村卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，大幅度提高了工作效率。
为稳步推行国家基本药物制度，切实解决群众“看病难、看病贵”，贯彻落实好党和国家的惠民政策，我们强化措施、狠抓落实、扎实推进“药品三统一工作”。现将我辖区药品“三统一”工作自查情况汇报如下：
一、我院成立了“三统一“工作领导小组，由院长任组长。制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我院药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。
二、我院从20xx年10月至今一直由“三统一”企业配送，基本药物使用率100%。
三、我辖区标准化村卫室15家，已全部与“三统一”签订合同，药品由“三统一”采购。
四、我们已对我院全体职工进行《基本药物临床指南》培训，目前临床医生能做到合理安全使用基本药物。
“三统一”配送过程种存在的主要问题：
1.配送企业药品品种不太全面，个别必须药品不能满足医院及村卫生室临床用药。如急救药品。
2.药品配送过程中送货不及时。
3、部分药品价格偏贵。
在今
后的工作中我们下决心实施好国家基本药物制度改革，加大宣传监管工作力度，健全药品“三统一”工作长效监管机制，确保药品“三统一”工作顺利推进